様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　

大刀洗町長　殿
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
               　　商号又は名称
　代表者氏名  　　　　　　　　　     　　
電話番号

大刀洗町創業・新事業展開支援補助金交付申請書

大刀洗町創業・新事業展開支援補助金の交付を受けたいので、大刀洗町創業・新事業展開支援補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記
１ 補助金の区分	□　新規創業　　　	□　移住
□　新規正規雇用	
	□　新事業展開	
２ 事業計画	事業計画書（様式第２号）のとおり	
３ 補助金交付申請額	　　　　　　　　　　 円	
４ 補助事業着手日（予定）	　　　　　年　　　月　　　日	
５ 補助事業完了日（予定）	　　　　　年　　　月　　　日	
６ 添付書類	・誓約書兼同意書（様式第３号）
・創業支援等事業の修了証の写し(創業支援等事業を修了した者が創業
する場合に限る。)
・福岡県が承認した経営革新計画書の写し(補助対象事業が新事業展開
事業である場合に限る。)
・補助対象経費に係る見積書の写し又はこれに代わり金額が分かるもの
・新たに人員を雇用し、補助対象事業の完了後も引き続き1年以上雇用
する旨の誓約書（補助対象事業が新規創業かつ定額加算に係る場合に
限る。）
・事業所等の賃貸借契約書の写し(対象経費に賃料等を含む場合に限
る。)
・町税及び国民健康保険税に滞納がないことの証明書
・事業所の位置図及び平面図
・本人確認書類の写し(個人事業者に限る。)
・その他町長が必要と認める書類